Especialistas esclarecem mudanças e direitos em planos de saúde em 2025

O escritório Serejo Borges Advogados, referência na defesa de beneficiários de planos de saúde há mais de 21 anos, reuniu as principais informações sobre direitos, obrigações e mudanças que afetam consumidores em 2025. Liderados pelos advogados Túlio Borges e Manuela Serejo, os especialistas atuam exclusivamente no Direito da Saúde desde 2004 e destacam que conhecer a legislação é essencial para evitar abusos.

De acordo com o escritório, a cobertura é obrigatória sempre que o procedimento estiver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Mesmo fora da lista, a Justiça pode determinar a autorização caso haja prescrição médica fundamentada e indispensabilidade comprovada, garantindo o direito fundamental à saúde. As exceções previstas em lei — como procedimentos estéticos e inseminação artificial — também podem ser flexibilizadas judicialmente quando há clara necessidade médica.

Em 2025, algumas mudanças favoreceram os consumidores, especialmente nos planos individuais e familiares. A ANS fixou o teto de reajuste em 6,06%, o menor índice dos últimos anos. Os prazos de atendimento também foram reduzidos: até 10 dias úteis para procedimentos complexos, 5 dias para casos gerais e resposta imediata para urgência e emergência. O rol da ANS ganhou novos tratamentos, com destaque para saúde mental e doenças raras.

Por outro lado, planos coletivos continuam sem limite de reajuste e com menos controle regulatório, mantendo o risco de cancelamentos unilaterais. Outra alteração é que o cancelamento por inadimplência só pode ocorrer após duas mensalidades não pagas, com notificação inclusive por meios digitais.

Sobre exames no exterior, recente decisão da 3ª Turma do STJ definiu que o custeio não é obrigatório, salvo quando não existir tratamento equivalente no Brasil e a ausência represente risco iminente à vida ou saúde do paciente. Nesses casos, é possível recorrer à Justiça com laudos médicos e provas da necessidade do procedimento fora do país.

Para os advogados, a principal recomendação é buscar orientação especializada ao receber uma negativa de cobertura. “Nem toda negativa é legítima. Com informação e respaldo jurídico, é possível garantir que a saúde do paciente seja priorizada”, reforçam Borges e Serejo.