Plano de saúde não paga clínica: e o tratamento?

O que acontece quando o plano de saúde deixa de pagar uma clínica responsável pelo tratamento de um paciente? A situação pode gerar insegurança, atrasos e até risco de interrupção dos atendimentos. Segundo a advogada baiana Maiana Guimarães, o problema financeiro entre a operadora e o estabelecimento não deve ser transferido automaticamente ao beneficiário.

A legislação brasileira prevê mecanismos para proteger a continuidade da assistência médica, especialmente em situações que envolvem internações e tratamentos essenciais à saúde do paciente.

Clínica pode suspender o atendimento por falta de pagamento?

De acordo com a especialista, não existe uma regra geral que obrigue a clínica a continuar atendendo indefinidamente sem receber da operadora.

A relação financeira entre as instituições é regulamentada por contratos e por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a Resolução Normativa nº 503/2022.

Entretanto, a operadora continua responsável por garantir a assistência prevista no contrato do beneficiário.

“O descumprimento financeiro da operadora não pode ser transferido ao paciente, que possui o direito de receber a assistência contratada”, explica Maiana.

Paciente pode procurar a Justiça antes da suspensão?

Sim. Quando existe risco concreto de interrupção de um tratamento, o paciente pode buscar proteção judicial antes que o atendimento seja suspenso.

Segundo a advogada, é possível solicitar uma tutela de urgência para tentar garantir a continuidade da assistência, conforme as circunstâncias do caso.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 1.082, estabeleceu que, mesmo após a rescisão regular de um plano coletivo, a operadora deve manter os cuidados de beneficiários internados ou em tratamento indispensável à sobrevivência ou integridade física, até a alta médica, desde que as mensalidades sejam pagas.

Esse entendimento trata especificamente da rescisão contratual, mas reforça a importância da continuidade assistencial.

Quem deve pagar pelo tratamento?

A obrigação de custear os procedimentos cobertos é da operadora, observadas as condições contratuais e eventuais decisões judiciais.

A clínica também não pode ser automaticamente responsabilizada por uma ordem judicial dirigida exclusivamente ao plano.

A orientação é guardar comunicados, negativas e documentos médicos, procurar a operadora e buscar orientação jurídica caso exista ameaça de interrupção do tratamento.